Przepuklina kręgosłupa – definicja pojęcia i stopniowy proces powstawania

Przepuklina jest chorobą degeneracyjną jądra miażdżystego – centralnej części dysku międzykręgowego. Dysk (krążek) międzykręgowy łączy ze sobą kolejne kręgi w kręgosłupie. Zbudowany jest z substancji o konsystencji galarety stanowiącej centrum dysku zwanej jądrem miażdżystym oraz z twardego, elastycznego pierścienia włóknistego, który utrzymuje jądro w środku.

Jądro miażdżyste to struktura nieunaczyniona i nieunerwiona, w związku z czym początkowe stadia choroby nie dają objawów bólowych i mogą zostać niezauważone. Zewnętrzną część dysku tworzy pierścień włóknisty, którego część obwodowa jest unerwiona. Ból pojawia się więc dopiero wtedy kiedy dojdzie do rozciągnięcia zewnętrznej części pierścienia włóknistego. Początkowy etap degeneracji jest związany ze zmniejszeniem absorpcji wody i mniejszą zdolnością jądra miażdżystego do wchłaniania płynów. Proces zwyrodnienia krążka i pierwszych zmian w jego uwodnieniu rozpoczyna się około 30 roku życia. Odwodnienie jądra prowadzi do zmniejszenia jego elastyczności.

Działające siły naciskowe powodują jego przemieszczenie (jądro miażdżyste prawidłowo uwodnione ulega odkształceniu w sposób fizjologiczny i nie przemieszcza się pod wpływem ucisku). Przemieszczenie jądra miażdżystego prowadzi do napinania pierścienia włóknistego. Dodatkowo dochodzi do przeniesienia obciążeń na stawy międzywyrostkowe. Degenerację krążka międzykręgowego powodują zwykle sumujące się małe przeciążenia. Najbardziej destrukcyjne dla niego są sumujące się siły działające kompresyjnie i zginająco. Przeciążenia w tym wypadku dotyczą tylnej części pierścienia włóknistego, prowadząc do jego osłabienia, a w konsekwencji do sumujących się mikrouszkodzeń.

Kumulujące się uszkodzenia skutkują zmęczeniową niewydolnością i pęknięciami w obrębie pierścienia włóknistego. Zmiany w obrębie pierścienia mogą powodować podrażnienie zakończeń nerwowych, czego konsekwencją jest pojawiający się ból okolicy zmian. Kształt i objętość przepukliny mogą być różne. W zależności od stopnia przepukliny kręgosłupa mówi się o degeneracji, protruzji, ekstracji i sekwestracji krążka międzykręgowego. Uwypuklenie pierścienia włóknistego na zewnątrz nazywa się protruzją.

Ekstrakcja krążka międzykręgowego

O ektrakcji mówi się w sytuacji kiedy dochodzi do pęknięcia pierścienia włóknistego, a w szczelinę powstałą w wyniku pęknięcia wsuwa się jądro miażdżyste. 

Sekwestracja krążka międzykręgowego

W przypadku całkowitego wysunięcia jądra miażdżystego poza szczelinę pęknięcia i „odczepieniu” fragmentu przepukliny od krążka międzykręgowego mówi się o sekwestracji.

Objawy przepukliny kręgosłupa

Podstawowym objawem przepukliny kręgosłupa jest ból w okolicy kręgosłupa, a także ból promieniujący do kończyn oraz inne objawy ze strony układu nerwowego takie jak mrowienie, drętwienie, uczucie zimna, uczucie ciężkości, a także osłabienie lub paraliż mięśni. Chorzy z przepukliną, w której nie doszło do przerwania ciągłości pierścienia (degeneracja lub protruzja krążka) opisują ból jako tępy, rozlany. Ból stopniowo może narastać.

Oprócz bólu kręgosłupa pojawiają się bóle promieniujące do kończyn. W przypadku przepuklin, które wiążą się z rozerwaniem pierścienia włóknistego (ekstracja lub sekwestracja krążka) ból jest nagły, ostry, przeszywający, zdecydowanie częściej promieniuje do kończyn. Dodatkowo mogą mu towarzyszyć odruchowe skurcze mięśni i wymuszona pozycja analgetyczna (przeciwbólowa). Bardzo często dolegliwości ze strony kończyn przeważają nad tymi, które odczuwalne są w samym kręgosłupie, co często prowadzi do błędnej diagnozy. Dokładna analiza obszaru dolegliwości bólowych pozwala ocenić poziom, na którym doszło do wyłonienia przepukliny.

Leczenie operacyjne a rehabilitacja

Decyzja o wdrożeniu odpowiedniego leczenia i wprowadzeniu poszczególnych jego składowych zależy od dokładnej diagnostyki przepukliny. Bardzo duże znaczenie ma umiejscowienie przepukliny względem struktur nerwowych. Dąży się do wprowadzenia w pierwszej kolejności leczenia zachowawczego (rehabilitacji)  i tylko przy braku poprawy lub bardzo zaawansowanych zmianach decyduje się o wprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Leczenie zachowawcze – rehabilitacja w przebiegu przepukliny kręgosłupa

Proces leczenia zachowawczego w przypadku wystąpienia przepukliny kręgosłupa jest uwarunkowany poziomem i stopniem zaawansowania zmian ale w ogólnym ujęciu opiera się na intensywnej fizjoterapii, która obejmuje:

Fizykoterapię w stanie ostrym (zapalenie): krioterapia, pole magnetyczne, laser. Fizykoterapia ma za zadanie ograniczenie stanu zapalnego, zmniejszenie ostrych objawów bólowych i wspomaganie pozostałych form terapii.

Terapię manualną: praca na strukturach stawowych w obrębie kręgosłupa – mobilizacje, manipulacje. Terapia przywraca prawidłową ruchomość w stawach międzykręgowych i międzywyrostkowych, a co za tym idzie poprawia mechanikę pracy kręgosłupa.

Terapię mięśniowo-powięziową i terapię tkanek miękkich: bardzo często najważniejszy etap pracy obejmujący oddziaływanie przede wszystkim na powięź i mięśnie, które zwykle ulegają odruchowemu napięciu. Przywrócenie właściwego napięcia tkanek, balansu mięśniowego i wyeliminowanie dystorsji umożliwia powolny powrót do właściwej pracy „kręgosłupa” i często sprawia, że wszystko „wraca na swoje miejsce”. Bardzo często dzięki tej terapii możliwe jest właściwe przeprowadzenie wspomnianych powyżej manipulacji.

Ćwiczenia ogólnousprawniające i stabilizujące: Proces rehabilitacji powinien obejmować także trening ruchowy, który ma za zadanie przywrócenie prawidłowej motoryki ciała, a także wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup oraz wszystkich mięśni uczestniczących w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała.

Wprowadzenie zdrowych nawyków: Dzięki wprowadzeniu ćwiczeń ruchowych do codziennej „rutyny” oraz wdrożenie właściwych nawyków możliwe jest utrzymanie korzystnego efektu terapii przez długi czas i uniknięcie nawrotów choroby.

Leczenie operacyjne przepukliny kręgosłupa

Przyjmuje się, że przemieszczenie w obrębie dysku wynoszące powyżej 8mm kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Zdarza się, że ze względu na objawy leczenie operacyjne zostaje zalecone już w przypadku mniejszych wartości. Istnieją również przypadki, w których stosuje się leczenie zachowawcze, w postaci rehabilitacji, mimo wypukliny >8mm w badaniu obrazowym. Każdy przypadek rozpatrywany jest indywidualnie. Bardzo istotna jest lokalizacja przepukliny. W razie konieczności wdrożenia leczenia chirurgicznego, w trakcie zabiegu chirurg odbarcza uciśnięte struktury oraz w razie konieczności stabilizuje kolejne kręgi łącząc je w jeden kompleks.

Obostrzenia po przepuklinie kręgosłupa

Prawidłowo prowadzony proces leczenia oraz wdrożenie odpowiednich ćwiczeń stabilizujących  pozwala na powrót do aktywności fizycznej, a nawet do wyczynowego uprawiania sportu. Ważne aby proces powrotu do pełnej sprawności był prowadzony pod okiem specjalisty i przebiegał stopniowo. Możliwość powrotu do pracy zawodowej jest uwarunkowana jej ewentualnym destrukcyjnym działaniem na kręgosłup.

Istotna jest taka modyfikacja stanowiska pracy oraz wprowadzenie zdrowych nawyków, aby nie dopuścić do ponownego powstania zmian. W przypadku aktywności po zabiegach operacyjnych istotne jest zwrócenie uwagi na ustabilizowane segmenty – ich ruchomość jest ograniczona, a okoliczne kręgi i struktury kręgosłupa są bardziej narażone na urazy. Nie zaleca się uprawiania dyscyplin sportu opartych na wyskokach szczególnie połączonych ze zgięciem (skoki narciarskie, skok wzwyż, skok o tyczce, siatkówka, koszykówka).