Przebieg rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego ACL

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego ACL to jeden z najczęstszych urazów stawu kolanowego wśród osób aktywnych fizycznie i sportowców zawodowych. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie 250 tysięcy osób doznaje urazu przebiegającego z zerwaniem ACL [1]. Badania kliniczne wyraźnie wskazują czas uprawiania sportu lub ćwiczeń jako najczęstszy moment wystąpienia urazu. Zerwaniom więzadła krzyżowego przedniego często towarzyszą urazy współistniejące takie jak: uszkodzenie łąkotki, chrząstki lub innych więzadeł stawu kolanowego [2]. Mechanizm urazu bardzo często oparty jest na ruchu skrętnym kolana lub jego koślawym ustawieniu z jednoczesnym nagłym ruchem przyspieszenia po ówczesnym spowolnieniu [1]. Urazy ACL dotyczą więc najczęściej sportowców, których aktywność oparta jest na ruchach skrętnych lub wahadłowych. Zerwanie ACL statystycznie najczęściej występuje u sportowców zawodowych oraz amatorów, jednak znane są przypadki tego rodzaju urazów u osób o ograniczonej aktywności fizycznej, występujące podczas nagłych zmian kierunku ruchu kolana.

Rozpoznanie zerwania ACL

Bardzo często postawienie diagnozy jaką jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego jest proste i oparte na dokładnym wywiadzie oraz badaniu klinicznym (przedmiotowym). Jeśli jest to konieczne wykonywane jest badanie obrazowe rezonansem magnetycznym (MRI), które ma za zadanie potwierdzenie lub wykluczenie zerwania ACL oraz, przede wszystkim, ocenę tkanek otaczających staw i rozpoznanie urazów towarzyszących. W wywiadzie szczególną uwagę zwraca się na moment urazu. Jeśli Pacjent zgłasza wykonanie ruchu skrętnego lub koślawiącego kolano ze znacznym przyspieszeniem oraz wyraźnie słyszał „trzask” w kolanie, przypominający łamanie gałęzi, można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać zerwanie ACL. Testy kliniczne, wykorzystywane do oceny więzadła krzyżowego przedniego, to test Lachmana oraz test szuflady przedniej [3]. Testy te są w stanie ocenić uszkodzenie ACL z pewnością bliską 90%. W przypadku doświadczonych diagnostów wystarczająca jest ocena z użyciem ww testów. W sytuacji kiedy występują wątpliwości dotyczące diagnozy zalecane jest wykonanie rezonansu magnetycznego [2].

Cele leczenia po zerwaniu ACL

Celem leczenia urazów więzadła krzyżowego przedniego jest, jak w przypadku każdego innego urazu narządu ruchu, powrót do jak najlepszej możliwej sprawności. Biorąc pod uwagę grupę osób, u których najczęściej dochodzi do urazu, czyli sportowców, ważne jest indywidualne opracowanie celu terapii oraz dopasowanie metody leczenia. Podstawowy cel to zwykle przywrócenie pełnej funkcji kolana, a także zapobieganie ponownym urazom i powikłaniom, do jakich należy np. choroba zwyrodnieniowa stawów [4,5]. Bardzo często istotnym elementem jest aspekt psychologiczny i sugeruje się nacisk na poprawę jakości życia osób po urazach ACL [6,7,8].

Metody leczenia zerwania więzadła krzyżowego przedniego

Najnowsze badania dowodzą, że długoterminowe efekty leczenia są podobne u pacjentów po wykonaniu rekonstrukcji więzadła (ACLR) z rehabilitacją jak w przypadku zastosowania samej rehabilitacji. Bez względu na planowany lub nie zabieg operacyjny konieczne jest wdrożenie wczesnej rehabilitacji, już w pierwszym dniu po zerwaniu ACL. W zależności od wybranej metody leczenia rehabilitacja obejmuje kilka faz. W sytuacji, w której pacjent decyduje się na wykonanie zabiegu operacyjnego rehabilitacja składa się z fazy przedoperacyjnej, następnie okołooperacyjnej oraz dalszych faz leczenia zależnych od stanu zdrowia i postępów pacjenta.

W przypadku wyboru leczenia z wykorzystaniem samej rehabilitacji jej fazy podzielone są na podstawie bieżącego stanu pacjenta. Co ważne, najnowsze protokoły oparte są na klinicznej, ciągłej ocenie stanu pacjenta i funkcjonalności kolana, a nie, jak dotychczas, czasie od wystąpienia urazu. Nie zaleca się więc wprowadzenia bardziej złożonych ćwiczeń po 4 czy 8 tygodniach od zabiegu, a opisuje się stan kolana jaki będzie pozwalał na wprowadzenie kolejnych faz leczenia. Taki model postępowania pozwala na indywidualizację procesu leczenia. Decyzja o przejściu do kolejnej z pięciu opisanych faz oparta jest na ocenie kolana pod kątem występującej opuchlizny, siły mięśnia czworogłowego uda oraz zakresu ruchu biernego i czynnego w stawie [9].

Rehabilitacja po zerwaniu ACL

Rehabilitacja po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego, nie leczonego operacyjnie, powinna zostać wprowadzona już w pierwszym dniu po doznaniu urazu. Dalszy jej przebieg uwarunkowany jest klinicznym stanem kolana. Elementy jakie zawiera rehabilitacja ruchowa to: trening oporowy, ćwiczenia nerwowo-mięśniowe, dynamiczne zadania ruchowe i funkcjonalne na poziomie dostosowanym do funkcjonalności pacjenta, trening sportowy. Dodatkowo zaleca się stosowanie zabiegów fizykalnych tj. krioterapia, laser, magnetoterapia, które mają za zadanie kontrolę stanu zapalnego, towarzyszącego urazowi. Pozytywne efekty opisuje się także w przypadku zastosowania elektrostymulacji mięśni. Rehabilitacja zakończona jest w momencie uzyskania satysfakcjonującego dla pacjenta poziomu sprawności fizycznej. Duże znaczenie ma edukacja pacjenta, w której bardzo istotne jest przedstawienie pacjentowi zaleceń dotyczących modyfikacji aktywności fizycznej celem zapobiegania ponownym urazom w przyszłości [10,11,12].

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL rozpoczyna się jeszcze przed zabiegiem, a pierwsza jej faza obejmuje okres przedoperacyjny. Badania naukowe wykazują zdecydowanie lepsze efekty rehabilitacji u osób, które uczestniczyły w rehabilitacji ruchowej już przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Faza ta obejmuje intensywne wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda oraz całej kończyny dolnej, a także utrzymanie lub uzyskanie możliwie najlepszego zakresu ruchu w stawie. Metody terapii ruchowej stosowane w fazach pooperacyjnych są podobne do tych opisanych powyżej. W przypadku wykonania zabiegu chirurgicznego konieczne jest dodatkowo wprowadzenie metod rehabilitacji, które będą przeciwdziałały powstawaniu zrostów i pozwolą uelastycznić bliznę pozabiegową. Oprócz ćwiczeń specjalistycznych stosuje się więc terapię manualną, terapię mięśniowo-powięziową oraz terapię blizny. Przejście do kolejnych faz rehabilitacji również oparte jest na klinicznej i funkcjonalnej ocenie pacjenta[10,11,12].

W obu przypadkach należy pamiętać o urazach towarzyszących, które mogą wymagać modyfikacji programu rehabilitacji. Badania kliniczne wskazują na możliwość powrotu do sportu zarówno osób po rekonstrukcji ACL jak również tych leczonych tylko rehabilitacyjnie.

1. Griffin L.Y., Albohm M.J., Arendt E.A., Bahr R., Beynnon B.D., DeMaio M. Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: a review of the Hunt Valley II meeting, January 2005. Am J Sports Med. 2006;34(9):1512–1532. 

2. Frobell R.B., Lohmander L.S., Roos H.P. Acute rotational trauma to the knee: poor agreement between clinical assessment and magnetic resonance imaging findings. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(2):109–114. 

3. Benjaminse A., Gokeler A., van der Schans C.P. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(5):267–288. 

4. Ardern C.L., Taylor N.F., Feller J.A., Webster K.E. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014;48(21):1543–1552. 

5. Kvist J., Ek A., Sporrstedt K., Good L. Fear of re-injury: a hindrance for returning to sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(5):393–397. 

6. Filbay S.R., Culvenor A.G., Ackerman I.N., Russell T.G., CK M. Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(16):1033–1041. 

7. Filbay S.R., Ackerman I.N., Russell T.G., Macri E.M., Crossley K.M. Health-related quality of life after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Am J Sports Med. 2014;42(5):1247–1255. 

8. Ardern C.L., Taylor N., Feller J., Webster K. A systematic review of the psychological factors associated with returning to sport following injury. Br J Sports Med. 2012 Nov;47(17):1120–1126. Epub 2012 Oct 13.

9. Adams D., Logerstedt D.S., Hunter-Giordano A., Axe M.J., Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):601–614. 10.2519/jospt.2012.3871. 

10. Grindem H., Snyder-Mackler L., Moksnes H., Engebretsen L., Risberg M.A. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804–808. 

11. Laboute E., Savalli L., Puig P., Trouve P., Sabot G., Monnier G. Analysis of return to competition and repeat rupture for 298 anterior cruciate ligament reconstructions with patellar or hamstring tendon autograft in sportspeople. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(10):598–614. 

12. Filbay SR, Grindem H^. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Feb; 33(1): 33–47.

dr Katarzyna Kubasiak

Fizjoterapeutka

Autor: dr Katarzyna Kubasiak

Fizjoterapeutka, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Fizjoterapeutka z 7-letnim stażem w pracy z pacjentami ortopedycznymi oraz sportowcami. Adiunkt w Zakładzie Anatomii Człowieka AWF w Krakowie. Ukończyła liczne kursy z zakresu anatomii palpacyjnej, terapii manualnej oraz terapii tkanek miękkich, a także specjalistycznych technik diagnostycznych i terapeutycznych.

Zobacz artykuły tego autora