Cryosound (krioultradżwięki) : nasze doświadczenie

Cryosound to urządzenie, które opiera swoje działanie na synergii dwóch technik terapeutycznych: krioterapii i terapii ultradźwiękowej. Te ostatnie, wzmacniając się nawzajem, omijają wszelkie komplikacje termicznego działania ultradźwięków w ostrych i podostrych urazach . Zastosowanie Cryosound  ułatwia proces gojenia, z szybszym powrotem do zdrowia, z powodu zahamowania cyklu ból - skurcz - bezczynność. To urządzenie jest wskazane dla osób, które doświadczyły niedawno ostrego lub podostrego stanu zapalnego.

Materiały i metody

Od września 2005 do stycznia 2006 przebadano 21 pacjentów w średnim wieku 42,57+12,18 lat (zakres 24-61 lat). Nasze kryteria uczestnictwa były następujące: stłuczenie mięśnia bez wynaczynienia krwi, rozciągnięcie mięśnia bez wynaczynienia  krwi, nadwyrężenie mięśni I i II stopnia, zapalenie otrzewnej, zapalenie otrzewnej z tendinozą, tendinopatie przyczepu ścięgien i zapalenie powięzi. Leczyliśmy 3 kobiety i 18 mężczyzn dotkniętych patologiami wymienionymi w Rycina I. Rozpoznanie postawiono na podstawie badania klinicznego, np. potwierdzone badaniami ultrasonograficznymi wykonanymi wcześniej u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia.

Wybrano następujące kryteria wykluczenia: poddanie się wcześniejszym fizjoterapiom w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia leczenia krioultradźwiękami  aby uniknąć czynników zakłócających podczas wykonywania badań ultrasonograficznych, obecność współistniejących patologii mogłaby wpłynąć na wiarygodność pomiaru instrumentalnego.

Każdy pacjent podpisał wcześniej świadomą zgodę wypełniając kwestionariusz i został poddany ocenie klinicznej. Zebrano historię kliniczną wszystkich pacjentów. Kwestionariusz obejmuje trzy różne rodzaje informacji. Pierwsza część skupia się na kilku dodatkowych danych osobowych takich jak: stan cywilny, poziom wykształcenia, aktywność zawodowa, uprawiany sport i osiągnięty poziom zaangażowania. W drugiej części, dotyczącej okresu poprzedzającego leczenie i oceny niepełnosprawności, bada się postrzeganie własnego stanu zdrowia, bólu i jego wpływu na czynności życia codziennego oraz ewentualne przyjmowanie leków niezbędnych w jego terapii.

Wreszcie ostatnia sekcja, zakończona pod koniec cyklu terapeutycznego z Cryosound, pyta pacjenta o to, kim jest - uświadamia sobie przebieg terapii, stopień „poirytowania” odczuwanego podczas prowadzonych sesji oraz uzyskaną korzyść.

Przed przystąpieniem do sporządzania formularzy oceny klinicznej przez lekarza prowadzącego pacjent przedstawił opinię subiektywnej oceny własnych dolegliwości bólowych na podstawie wizualnej skali analogowej (VAS)ustawionej na narastających poziomach od 0 do 10.

W ocenie klinicznej zbadano czas wystąpienia objawów bólu z aktywnością, bólu z akupresurą i ruchem prowadzonym wbrew oporom, możliwe czynności codzienne, tzw. ograniczenie zakresu ruchomości stawów i siły mięśniowej.

Dietetycy naszej struktury, na początku, przeprowadzili ocenę cech fizycznych osób badanych ,aby  w razie potrzeby modyfikować czas sesji w zależności od grubości tkanki tłuszczowej pacjenta.

Następnie każdy pacjent przeszedł cykl 10 aplikacji krioultradźwiękami . Codziennie wykonano pojedynczą sesję, , za pomocą aparatu, którego parametry techniczne przedstawiono poniżej:

Tępy uraz i rozciągnięcie mięśni bez wynaczynienia krwi:

– 10 sesji dziennie (5 sesji w tygodniu)

– czas aplikacji: 20 min

– emisja ciągła

– bezpośredni kontakt techniką ruchomej głowicy

– moc: 2°C /0,6-0,8 W/cm2

2. Nadwyrężenia mięśni I i II stopnia:

I faza (bezpośrednio po urazie)

– 5 sesji dziennie (5 sesji w tygodniu)

– czas aplikacji: 20 min

– emisja modulowana

– bezpośredni kontakt techniką stałej głowicy

– moc: 2°C /0,8-1 W/cm2

II faza

– 5 sesji dziennie (5 sesji w tygodniu)

– czas aplikacji: 20 min

– emisja ciągła

– bezpośredni kontakt techniką ruchomej głowicy

– moc: -2°C /1,6-1,8 W/cm2 (w przypadku mięśni głębokich lub znaczne potęgi grubości między 2 a 2,2 W/cm2 i temperaturze –2°C)

3. Tendinopatie przyczepów, zapalenie otrzewnej, zapalenie ścięgien, zapalenie powięzi:

– 10 sesji dziennie (5 sesji w tygodniu)

– czas aplikacji: 20 min

– emisja ciągła

– bezpośredni kontakt techniką ruchomej głowicy

– moc: -2,-4°C /2,0-2,4 W/cm2

Sonda została umieszczona na obszarze, który subiektywnie powinien być bardziej bolesny. Wykorzystano statystyki opisowe używane do opisu cech populacji. Porównanie wartości skali VAS przeprowadzono za pomocą testu sparowanych  danych. Za istotne uznano wartości p<0,05.

Analizę danych przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS.

Skala VAS wykazała spadek wartości średniej łącznie, zarówno w czasie T1, jak i w czasie T2 (% zmienności T0-T1 39,62 i T0-T2 64,15). Oznacza to zmniejszenie bólu odczuwanego pod koniec leczenia w porównaniu z wartością obliczoną na początku leczenia. W obu przypadkach zmienność ta była istotna statystycznie.

Dyskusja

Terapeutyczne leczenie ultradźwiękamijest jedną z najpowszechniej i najczęściej stosowanych terapii środkami fizycznymi. Jednak pomimo ponad 60 lat zastosowań klinicznych, skuteczność ultradźwięków w leczeniu bólu, urazów mięśniowo-szkieletowych i tkanek miękkich pozostaje wątpliwa.

W systematycznym przeglądzie randomizowanych badań kontrolowanych, w których ultradźwięki były stosowane w leczeniu wyżej wymienionych patologii, zidentyfikowano jedynie nieliczne dowody na ich skuteczność terapeutyczną w porównaniu z leczeniem placebo. Niewielkie dowody, które w leczeniu urazów układu mięśniowo-szkieletowego potwierdzają również przeglądy przeprowadzone przez Van Der Windt6, chociaż 13 randomizowanych i kontrolowanych badań typu placebo z 38 uwzględnionych, wyposażonych w odpowiednią metodologię, nie potwierdza istnienia klinicznie istotnych lub statystycznie istotnych różnic na korzyść terapii ultradźwiękowej.

Mimo to, przy naszym protokole leczenia, w analizie statystycznej pojawiła się znacząca poprawa subiektywnego bólu.

Jednak w tym badaniu zastosowanie Cryosound pozwoliło na systematyczne połączenie terapii ultradźwiękowej z krioterapią w celu zmniejszenia efektów termicznych indukowanych przez ultradźwięki.

W rzeczywistości w trybie aplikacji ciągłej w pojedynczym podaniu, niezwiązanym z krioterapią, następuje wzrost temperatury w tkance podskórnej o 0,8°C i wzrost prędkości przewodzenia nerwowego z 3,08 do 3,75 m/s po 5 minutach sygnału dźwiękowego. Co więcej, nawet zmiany latencji przewodzenia nerwowego u zdrowych pacjentów po zastosowaniu ultradźwięków wydają się być związane właśnie ze zmianą temperatury wywołaną termicznymi efektami ultradźwięków, a nie nietermicznymi lub mechanicznymi efektami.

Należy jednak zauważyć, że te zmiany w przewodnictwie nerwowym nie są liniowo skorelowane ze zmianami temperatury skóry, chociaż wpływ temperatury jest bardziej wyraźny w niższych zakresach. Należy zwrócić uwagę, że prędkość przewodzenia dla włókien czuciowych, maksymalna i minimalna w zakresie temperatur 17-37°C oraz dla włókien motorycznych,maksimum i minimum w zakresie temperatur 19-38°C, wzrasta nieliniowo wraz ze wzrostem temperatury skóry.

Podobnie dystalne latencje motoryczne rosną nieliniowo wraz ze spadkiem temperatury skóry, a w odniesieniu do tej ostatniej amplituda zarówno składowej czuciowej, jak i motorycznej nie wykazuje istotnej zależności.

W dalszych dowodach funkcjonalności tego związku należy zauważyć, że postrzeganie sygnałów siły wymaganych do rozróżniania wagi nie wydaje się być zagrożone przez miejscowe chłodzenie mięśni, co stanowi dodatkową uwagę dotyczącą względnego bezpieczeństwa krioterapii i jej efektów na zdolności proprioceptywne. Również dlatego, że stosowanie zimna nie zmienia nerwowo-mięśniowej kontroli uszkodzonej tkanki.

Nie ma też różnicy w stosowaniu różnych metod krioterapii przewodowej. W rzeczywistości piętnaście minut po usunięciu lodu lub innego rodzaju zimnego okładu nie stwierdzono znaczących zmian w średniej temperaturze skóry ani spadku temperatury o 1 cm proksymalnie od miejsca nałożenia okładu ze środkiem chłodzącym.

Należy jednak podkreślić, że temperatury tkanki podskórnej są bezpośrednio skorelowane z intensywnością zastosowanego ultradźwięku. Aż do osiągnięcia intensywności 1,5 W/cm2 nie występują żadne efekty termiczne lub działanie chłodzące żelu sprzęgającego jest zatrzymane. Już po 5 minutach aplikacji dochodzi do znacznego wzrostu temperatury tkanki podskórnej, a przerwanie tej liniowej zależności następuje przy natężeniu 2,5 W/cm2.

Czas trwania zabiegu krioterapii w celu uzyskania efektu chłodzenia różni się u poszczególnych pacjentów w zależności od grubości podskórnej tkanki tłuszczowej. Analiza wariancji wykazała, że ​​średni czas do osiągnięcia 7°C domięśniowego schłodzenia wzrasta wraz ze wzrostem grubości tkanki tłuszczowej, średnia + odchylenie standardowe czasu chłodzenia wynosi: 31-40 mm (58, 6+11,7min), 21- 30 mm (37,8 + 9,6 min), 11-20 mm (23,3+6,7 min) i 0-10 mm (8,0+3,4 min) .

W naszych zabiegach nie było potrzeby uciekania się do zmian czasów aplikacji Cryosound w stosunku do standardowych protokołów ze względu na obecność procentowej podskórnej tkanki tłuszczowej, zgodnej z literaturą, która mieści się w przyjętych czasach.

Przydatność terapeutycznego skojarzenia zapewnianego przez Cryosound  w ograniczaniu efektów termicznych terapii ultradźwiękowej potwierdzają również badania Drapera i wsp.15. Igłę podskórną o rozmiarze 23 G wprowadzono na głębokość 5 cm w mięsień trójgłowy uda,  16 ochotnikom pod narkozą.

Każdy pacjent przeszedł 10 minut ciągłej terapii ultradźwiękami o mocy 1,5 W/cm2, ośmiu z tych pacjentów poddano 5-minutowej krioterapii wstępnej. Istniała znacząca różnica między obiema grupami. Terapia ultradźwiękami niezwiązana z krioterapią powoduje wzrost średniej temperatury śródmięśniowej o 4,0 +/- 0,83°C, podczas gdy leczenie ultradźwiękami poprzedzone krioterapią podnosi temperaturę tkanek tylko o 1,8 +/- 1,0°C w stosunku do stanu wyjściowego. Można zatem wnioskować, że synergizm ultradźwięków z krioterapią wiąże się z niewielkimi efektami termicznymi.

W badaniu porównawczym przeprowadzonym na U.O. Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji Uniwersytetu w Parmie ,porównano terapię krioultradźwiękową z laseroterapią CO2 oraz terapią TECAR w leczeniu tendinopatii. Stwierdzono istotną różnicę w porównaniu z terapią laserem CO2 na korzyść terapii Cryoultrasound oraz lepszy średni zakres skuteczności w porównaniu z terapią TECAR. Można zatem stwierdzić, że Cryoultrasound jest użyteczną terapią w leczeniu tendinopatii.

Wnioski

Leczenie za pomocą Cryultrasound jest obecnie badane, w związku z czym więcej istotnych danych będzie dostępnych w miarę kontynuowania badań. W każdym razie, nawet przy ograniczeniach związanych z małą liczebnością próby, można stwierdzić, że uzyskane wyniki sprzyjają dobrej odpowiedzi na leczenie.

Streszczenie

Przedmiotem pracy jest ocena skuteczności terapeutycznej zintegrowanego zastosowania ultradźwięków i krioterapii w leczeniu urazowych patologii mięśni i ścięgien. Wykorzystaliśmy w tym celu Cryultrasound, urządzenie, które swoje działanie opiera właśnie na synergii dwóch wspomnianych technik terapeutycznych. Od września 2005 do stycznia 2006 do naszego badania włączono 21 pacjentów. Każdy pacjent przeszedł cykl 10 aplikacji, na koniec którego udało się znaleźć statystycznie istotną zmienność wyników obliczonych w skali VAS. Leczenie preparatem Cryoultrasound jest obecnie badane, w związku z czym więcej istotnych danych będzie dostępnych w miarę kontynuacji badań. W każdym razie, nawet przy ograniczeniach związanych z małą liczebnością próby, można stwierdzić, że uzyskane wyniki sprzyjają dobrej odpowiedzi na leczenie.

Bibligrafia

Nussbaum EL. Ultrasound: to heat or not to heat-that is the question. Physi-

cal Therapy Review 1997;2:59-72. Price R, Lehmann JF, Boswell-Bessette S, et al. Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:300-304.

Licht S. History of therapeutic heat. In: Licht S, eds. Therapeutic heat and cold. 2nd ed. Baltimore, Md: Waverly Press 1972:198-231.

Lee MHM, Itah M, Gay-Fu W Yang, Eason AL. Fisioterapia e medicina riabilitativa. In: Bonica JJ. Il dolore. Roma: Delfino 1993.

Robertson VJ, Spurritt D. Electrophysical agents: implications of EPA availabi-

lity and use in undergraduate clinical placements. Physiotherapy 1998;84:335-344.

Van der Windt DAWM, van der Heijden GJMG, van den Berg SGM, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for muscoloskeletal disorders: a systematic review. Pain 1999; 81:257-271.

Kramer JF. Ultrasound: evaluation of its mechanical and thermal effect. Arch

Phys Med Rehabil 1984; 65 (5):223-7.

Moore JH, Gieck JH, Saliba EN, Perrin DH, Ball DW, McCue FC. The biophy-

sical effects of ultrasound on median nerve distal latencies. Electromyogr Clin Neurophysiol 2000; 40(3):169-80.

Todnem K, Knudsen G, Riise T, Nyland H, Aarli JA. The non-linear relation-

ship between nerve conduction velocity and skin temperature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52(4):497-501.

Tremblay F, Estephan L, Legendre M, Sulpher S. Influence of local cooling on proprioceptive acuity in the quadriceps muscle. J Athl Train 2001; 36(2):119-123.

Rubley MD, Denegar CR, Buckley WE, Newell KM. Cryotherapy, sensation,

and isometric-force variability. J Athl Train 2003; 38(2):113-119.

Belitsky RB, Odam SJ, Hubley-Kozey C. Evaluation of the effectiveness of wet ice, dry ice, and cryogenic packs in reducing skin temperature. Phys Ther 1987; 67(7):1080-4.

Kramer JF. Effect of therapeutic ultrasound intensity on subcutaneous tissue

temperature and ulnar nerve conduction velocity. Am J Phys Med 1985; 64(1):1-9.

Otte JW, Merrick MA, Ingersoll CD, Cordova ML. Subcutaneous adipose tissue thickness alters cooling time during cryotherapy. Arch Phys Med. Rehabil 2002; 83:1501-1505.

Draper DO, Schulthies S, Sorvisto P, Hautala AM. Temperature changes in deep muscles of humans during ice and ultrasound therapies: an in vivo study. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 21(3):153-7.

Costantino C. Cryoultrasound therapyand tendinitis: acomparative evaluation versus laser CO2 and Tecar therapy. The Rehabilitation of Sports Muscle and Tendon Injuries, 2004.

Autor: mgr. Kamila Spłocharska

Mgr Kamila Spłocharska, ukończyła szkolenia ukierunkowane na pracę z pacjentami neurologicznymi, z problemami uroginekologicznymi oraz z zespołami bólowymi różnego pochodzenia. W pracy z pacjentem patrzy holistycznie, niweluje ból wykorzystując różne formy terapii, w tym również terapię SCENAR.

Zobacz artykuły tego autora