Fala uderzeniowa jako nowoczesna forma fizykoterapii

Klasyczne formy fizykoterapii (rodzaj zabiegów fizjoterapeutycznych z wykorzystaniem bodźców fizykalnych) coraz częściej zastępowane są przez nowoczesne technologie i aparaturę do zabiegów leczniczych. Nowoczesna fizjoterapia, znajduje obecnie zastosowanie w prawie każdej dziedzinie medycyny. Począwszy od ortopedii, w której jest podstawą usprawniania po wszelkiego typu urazach i dolegliwościach związanych z układem ruchu, po neurologię gdzie to właśnie codzienna rehabilitacja, pozwala na powrót do podstawowych umiejętności i umożliwia samodzielne funkcjonowanie. Znajduje również zastosowanie w pediatrii, chirurgii, ginekologii, onkologii oraz wielu innych, w których fachowa praca terapeuty jest nieodzowna.

Wraz z dynamicznym rozwojem tej dziedziny, powstało wiele innowacyjnych szkół i technik, mających na celu poprawę jakości, a przede wszystkim skuteczności procesu leczniczego w fizjoterapii. Podobna sytuacja, ma miejsce na rynku nowych technologii medycznych, który udostępnia specjalistyczne narzędzia, otwierając jednocześnie nowe możliwości oddziaływania na chorobowo zmieniona tkankę. Jedną z obecnie wiodących na rynku form leczenia wielu jednostek chorobowych jest fala uderzeniowa. Kilka zabiegów z użyciem aparatów do fali uderzeniowej z powodzeniem zastępuje kilkutygodniowe sesje z wykorzystaniem fizykoterapii klasycznej. Oczywiście nie każdy zabieg jest do zastąpienia, jak również nie w każdym przypadku można zastosować falę uderzeniową (patrz: przeciwwskazania) dlatego nie umniejszamy wartości fizykoterapii standardowej, a jedynie chcemy przedstawić nowoczesne rozwiązanie w leczeniu powszechnych problemów w obrębie narządu ruchu.

Historia zastosowania fali uderzeniowej w medycynie

Metoda ta przez prawie 30 lat, stosowana była z powodzeniem, jako niezwykle skuteczny sposób walki z kamicą układu moczowego. Już w latach 80-tych wykorzystywano falę uderzeniową w urologii w celu kruszenia kamieni nerkowych (ESWL- Estracorporeal Shockwave Lithotripsy). Na przestrzeni lat rozwój technologii pozwolił na ewolucję aparatury, a badania naukowe ukazały korzystny wpływ użycia fali uderzeniowej także w leczeniu schorzeń narządu ruchu (ESWT-Extracorporeal Shockwave Therapy). Pod koniec lat 90-tych wykonano pierwsze zabiegi z użyciem tej formy terapii w ortopedii. Technologia SWT, okazała się efektywnym sposobem bezinwazyjnego leczenia dolegliwości, wynikających ze wskazań natury ortopedycznej, w terapii wielu schorzeń mięśni, ścięgien, więzadeł czy torebek stawowych.

Ostatnie lata zaowocowały dynamicznym rozwojem specjalistycznych urządzeń, przeznaczonych do generowania fal akustycznych o dużej energii, jak Impactis M czy BTL 6000 SWT, poszerzając tym samym zakres stosowania metody, o takie dziedziny jak dermatologia czy kosmetologia. Obecnie SWT jest uznaną na całym świecie terapią, umożliwiającą lekarzom i fizjoterapeutom skrócenie czasu leczenia, poprzez znaczne przyspieszenie procesów regeneracyjnych na poziomie komórkowym.

Jak powstaje fala uderzeniowa?

Shock Wave Therapy, wykorzystuje efekt rozchodzenia się w tkankach fal dźwiękowych o dużej mocy. Terapia falą uderzeniową wykorzystuje więc działanie fali mechanicznej. Fala charakteryzuje się skokowym ciśnieniem, wysoką amplitudą oraz brakiem okresowości. Prędkość  rozchodzenia fali uderzeniowej w przestrzeni jest większa od prędkości rozchodzenia się fali akustycznej. Fale uderzeniowe można podzielić ze względu na rodzaj generowanej energii na niskoenergetyczną (LESWT) i wysokoenergetyczną (HESWT). Badania dowodzą, iż lepsze efekty osiągane są przy stosowaniu fali niskoenergetycznej.

Dostępne są różne źródła energii generujące falę uderzeniową: pneumatyczna (pocisk pneumatyczny), elektryczna (piezoelektryczna), elektromagnetyczna, elektrohydrauliczna. Jednakże o skuteczności oddziaływania SWT, decyduje nie sam mechanizm powstawania fali, a ilość energii przekazywanej podczas terapii w głąb tkanek. Parametrem klasyfikującym falę uderzeniową, pod względem ilości energii dostarczanej w jednostce powierzchni, jest gęstość energii strumienia, wyrażana w mJ/mm². Na jej podstawie można dokonać podziału na fale o małej (0,08 mJ/mm²), średniej (0,28 mJ/mm²) i dużej energii (0,6 mJ/mm²). Niewątpliwym atutem nowoczesnych urządzeń SWT, jest możliwość stosowania fal o różnym kształcie, co w bezpośredni sposób przekłada się na skuteczność prowadzonego zabiegu.

Ze względu na rodzaj tkanki, miejsce i głębokość występowania problematycznego obszaru oraz rodzaj schorzenia, istnieje możliwość wyboru pomiędzy falą rozchodzącą się promieniście (RSWT – Radial Shock Wave Therapy), a najczęściej stosowaną falą zogniskowaną (FSWT – Focused Shock Wave Therapy), skupiającą największą ilość energii w punkcie położonym kilka centymetrów w głąb tkanek. W terapii narządu ruchu wykorzystuje się falę ESWT, który charakteryzuje się skupieniem energii w miejscu poddawanym zabiegowi. Poza obszarem skupienia energia fali jest bardzo mała i nie wywołuje żadnego efektu biologicznego. Tak aplikowana fala uderzeniowa daje możliwość terapeucie bardzo precyzyjnego działania.

Z perspektywy codziennej praktyki, równie cennych wskazówek dostarczają same parametry techniczne urządzeń, jak wysokość generowanego ciśnienia czy zakres częstotliwości fali. Topowe na rynku urządzenia firm ASTAR czy BTL, wykorzystujące metodę pneumatyczną, są w stanie wytwarzać impulsy fal uderzeniowych z częstotliwością do 25Hz przy maksymalnym ciśnieniu 5 barów. Jest to energia, w zupełności wystarczająca do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

Oddziaływanie fali uderzeniowej na tkanki

Przejście fali uderzeniowej przez ciało stałe powoduje zmiany stanu fizycznego danego obszaru. Może spowodować przesunięcia atomów, zmiany poziomów energetycznych elektronów lub  zmianę bilansu energii wewnętrznej. Optymalna skuteczność działania fali następuje kiedy strumień energii zogniskowany jest na niewielkim obszarze. Dobrze uwodnione tkanki miękkie (mięśnie, ścięgna, więzadła, torebka stawowa) zapewniają dobrą propagację fali uderzeniowej nie ulegając przy tym uszkodzeniu. W kontakcie z materiałem twardszym (kamieniem, złogiem, zwapnieniem) fala wywołuje w jego obszarze naprężenia (ściskające i rozciągające) powodując pękanie i kruszenie. Pozostał skutki działania fali są efektem zjawiska kawitacji.

Fala uderzeniowa w rehabilitacji

Wykorzystanie fali uderzeniowej w rehabilitacji opiera się głównie na jej działaniu regeneracyjnym oraz analgetycznym. Regeneracja tkanek na skutek oddziaływania fali uderzeniowej oparta jest na kolejno następujących po sobie procesach zapoczątkowanych poprzez zmianę ciśnień. W jej następstwie dochodzi do mikrouszkodzeń, w miejscu oddziaływania, na skutek czego pobudzone zostają mechanizmy regeneracyjne. Organizm niejako zostaje gwałtownie stymulowany do naprawy. Powstają nowe naczynia krwionośne, wzrasta poziom czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i następuje przebudowa tkanek.

Analgetyczne (przeciwbólowe) działanie fali nie zostało dokładnie wyjaśnione. Wskazuje się na zmniejszenie napięcia mięśni i tkanek co skutkuje poprawą krążenia i zmniejszeniem lokalnego stanu zapalnego, dzięki czemu dochodzi do zmniejszenia odczuć bólowych. Inna teoria mówi o wpływie na mediatory bólu (substancja P) – jej rozproszenie może ograniczać dolegliwości bólowe. Oddziaływanie falą uderzeniową na tkanki chorobowo zmienione niesie szereg dodatkowych korzyści jakimi jest przyspieszenie procesu gojenia, a także stymulacja produkcji kolagenu, poprawa metabolizmu i mikrokrążenia, a co za tym idzie korzystna przebudowa tkanek, szybsze usunięcie szkodliwych substancji oraz obniżenie poziomu histaminy i kwasu mlekowego.

 Także tkanka kostna może ulec korzystnym wpływom fali uderzeniowej poprzez jej oddziaływanie na aktywność osteoblastów (komórek kostnych) warunkujących prawidłowy wzrost kostny oraz regenerację w przypadku urazu. 

Rozbijanie złogów wapniowych (zwapnienia mięśni, ostroga piętowa)

Niezwykle istotnym z punktu widzenia ortopedii i rehabilitacji jest możliwość rozbijania przy użyciu fali uderzeniowej złogów wapniowych odkładających się w tkankach miękkich. Zwapnienia powstałe w tkankach są często przyczyną dolegliwości bólowych i ograniczeniem funkcjonalności narządu ruchu. Dzięki zastosowaniu fali uderzeniowej możliwe jest stopniowe rozbijanie i usuwanie powstałych zwapnień, a więc zmniejszenie tym samym bólu w obrębie tkanki i poprawa możliwości ruchowych.

Leczenie kontuzji biegaczy

W swoich badaniach obiecujące wyniki uzyskał Vulpiani, badając wpływ terapii falą uderzeniową, na ostre i przewlekłe tendinopatie ścięgna Achillesa. Obecnie etiologia, patogeneza i naturalny przebieg procesów chorobowych ścięgna, nie są jeszcze całkowicie poznane. Pomimo objawów charakterystycznych dla stanu zapalnego, często pod względem histologicznym, nie wykrywa się komórek zapalnych, a jedynie zmiany w układzie i strukturze włókien kolagenowych. Tendinopatia ścięgna Achillesa, jest jedną z najczęściej diagnozowanych dolegliwości, wśród biegaczy amatorów w wieku od 35 do 45 lat, a za najczęstszą przyczynę uważa się przetrenowanie i mechaniczne przeciążenie ścięgna. Jednakże podobne objawy obserwuje się również u osób prowadzących sedenteryjny tryb życia. Proces leczenia, obejmuje zazwyczaj kilka form standardowej terapii zachowawczej, jednak w niektórych przypadkach proponowane są również zabiegi chirurgiczne. W ciągu ostatnich lat badań, nad zastosowaniem SWT w leczeniu schorzeń ścięgien i przyczepów mięśniowych, terapia ta wykazała niezwykle obiecujące rezultaty. Niewątpliwie jej atutem jest bezbólowa aplikacja, nieinwazyjność, dobra tolerancja przez pacjentów i brak skutków ubocznych. Dlatego traktuje się ją jako ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego.

Leczenie ran i blizn

Dzięki rozwojowi urządzeń do terapii falami akustycznymi o dużej mocy, ukształtowało się zupełnie nowe podejście do leczenia tkanek miękkich, w tym również leczenia ran i zbliznowaceń. Dostępne badania wykazały wielki potencjał i obiecujące wyniki, w leczeniu trudno gojących bądź niegojących się ran. Fale uderzeniowe stosowane w tego rodzaju terapii, różnią się znacznie od tych stosowanych w przypadku litotrypsji oraz tych, które przeznaczone są do zastosowań ortopedycznych. Wynikają one z odmiennych kształtów stosowanej fali oraz wartości parametrów częstotliwości, gęstość strumienia energii czy całkowitej liczby impulsów. Nie wykazano destrukcyjnego działania fali uderzeniowej, stosowanych w leczeniu trudno gojących się ran. Aplikacja prowadziła raczej do normalizacji odpowiedzi biologicznej oraz stymulacji procesów naprawczych i regeneracji tkanek.

Chociaż mechanizm działania SWT jest nadal przedmiotem badań, wykazano że właściwości fizyczne fal uderzeniowych, korelują ze skomplikowanymi reakcji biologicznymi, następującymi po ich zastosowaniu, włączając w to uwalnianie takich czynników jak cytokiny, chemokiny oraz zmiany w perfuzji tkanek i angiogenezę. Wszystkie z powyższych czynników, istotnie wpływają na kaskadę procesów zachodzących podczas gojenia ran.

Spośród wielu wskazań do zastosowania terapii falą uderzeniową, dostępne wyniki badań jednoznacznie potwierdzają jej wysoka skuteczność w większości z nich. Niepodważalnym atutem tej metody, poza nieinwazyjnością oraz bezbólowym przebiegiem, jest fakt, że w wielu przypadkach może z powodzeniem być dodatkową alternatywą dla silnego leczenia sterydowego lub chirurgicznego. Zasadniczo przeciwbólowe i przeciwzapalne efekty terapeutyczne wywoływane przez SWT, mogą być stosowane w niemal dowolnej okolicy ciała w odniesieniu do układu mięśniowo - szkieletowego. Sposób zastosowania, zależy wyłącznie od doświadczenia i kreatywności terapeuty oraz doboru odpowiednich wartości parametrów. Obecnie najlepsze urządzenia na rynku, do których zaliczyć można ASTAR Impactis M, BTL 6000 SWT czy Zimmer enPuls2, dysponują gotowymi bazami schorzeń, zawierającymi właściwe dla każdego z nich parametry fali. Aktualnieaparaty do leczenia falą uderzeniową tej klasy, używane są szeroko w najlepszych klinikach i ośrodkach na całym świecie. 

Wskazania do stosowania fali uderzeniowej

Schorzeniami, które kwalifikują do leczenia z użyciem fali uderzeniowej są wszelkiego rodzaju urazy i patologie w obrębie mięśni, ścięgien, więzadeł czy torebek stawowych. Najczęściej występujące:

·         Ostroga piętowa;

·         Łokieć tenisisty;

·         Łokieć golfisty;

·         Kolano skoczka;

·         Kolano biegacza;

·         Przewlekłe entezopatie;

·         Bóle, urazy i stany zapalne ścięgna Achillesa;

·         Zespół mięśnia piszczelowego przedniego;

·         Zespół mięśni strzałkowych;

·         Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego;

·         Punkty spustowe;

·         Stany zapalne kaletek maziowych;

·         Wapniejące zmiany ścięgien i mięśni obręczy barkowej;

·         Stan zapalny ścięgien mięśni rotatorów stawu barkowego;

·         Lumbago, zespoły pseudokorzeniowe;

·         Wzmożone napięcie mięśniowe;

·         Stany pourazowe (po zejściu krwiaka);

·         W przebiegu leczenia trudno gojących się złamań;

·         Dorsalgia;

Przed przystąpieniem do wykonania zabiegu fali uderzeniowej należy bezwzględnie wykluczyć wszelkie przeciwwskazania do jej stosowania.

Przeciwwskazania do stosowania fali uderzeniowej

Terapia z wykorzystaniem fali uderzeniowej jest nieinwazyjną i bezpieczną metodą leczenia. Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach. W przypadku ich wystąpienia zaleca się zaproponowanie innej metody leczenia lub odłożenie w czasie terapii z użyciem fali.  Najważniejsze przeciwwskazania to:

·         Ciąża;

·         Choroba nowotworowa;

·         Zaburzenia krzepnięcia krwi;

·         Trombocytopenia;

·         Stosowanie dużych dawek leków przeciwkrzepliwych;

·         Rozrusznik serca (w jego okolicy);

·         Infekcje i choroby skóry w obszarze zabiegu;

·         Ostre stany zapalne miejscowe i uogólnione;

·         Ostre i nagłe choroby układu krwionośnego (zawał serca do 3 miesięcy, migotanie przedsionków, arytmia) – wymagana konsultacja kardiologiczna;

·         Osteopenia i osteoporoza;

·         Dzieci do momentu zakończenia wzrostu kości;

Skuteczność leczenia

W licznych badaniach naukowych wskazuje się na wysoką skuteczność leczenia z użyciem fali uderzeniowej. Dotychczas największa ilość publikacji ukazała się, w odniesieniu do  indykacji w zakresie ortopedii. Dotyczyły one przede wszystkim, przewlekłych stanów zapalnych układu mięśniowo-szkieletowego oraz patologicznych procesów zwapnieniowych. Demoulin i współpracownicy, potwierdzili efektywność SWT w leczeniu chronicznego zapalenia rozcięgna podeszwowego (PF - plantar fasciitis). U osób dorosłych, jest ono najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie pięty i może wystąpić zarówno u osób prowadzących siedzący tryb życia, jak i wyczynowych sportowców.

Cechą charakterystyczną dla zespołu PF, jest silny, utrudniający poruszanie ból podeszwowej części piety, podczas pierwszych porannych kroków, a także specyficzny głęboki ból podczas ucisku. O ile podstawowe zalecenia, jak odpoczynek, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz terapia rozluźniająca rozcięgno, zazwyczaj dają zadowalający rezultat w przeciągu kilku tygodni, o tyle w dużej części przypadków, niezbędne jest zastosowanie dodatkowego leczenia, polegającego na podaniu sterydowych leków przeciwzapalnych. W perspektywie długotrwałych i uciążliwych dolegliwości, wynikających z nawracających stanów zapalnych rozcięgna podeszwowego, zastosowanie fali uderzeniowej wydaje się doskonalą alternatywą. Niewielka liczba zabiegów (2-6), a także krótki czas pojedynczej terapii (5-15minut) są kolejnymi cechami tego rodzaju zabiegów potwierdzającymi korzyści z ich zastosowania w leczeniu ortopedycznym i rehabilitacyjnym