Terapia krioultradźwiękami a zapalenie ścięgien u sportowców: ocena porównawcza w porównaniu z laserami i terapią tecar

Cosimo Costantino, Francesco Pogliacomi, Enrico Vaienti

Oddział Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Funkcjonalnej, Wydział Nauk Chirurgicznych, Uniwersytet w Parmie, Parma, Włochy

Celem pracy jest porównanie różnych rodzajów zapalenia ścięgien u sportowców za pomocą terapii krioultradźwiękami, laseroterapii CO2 i terapii t.e.ca.r. (transfer energetyczny pojemnościowy i rezystancyjny). Wybrano czterdzieści pięć sportowców; wszyscy byli dotknięci ciężkim zapaleniem przyczepu ścięgna Achillesa (15 z nich), ścięgna rzepki (15 z nich) i okolicy nadkłykcia (15 z nich) w ciągu ostatnich dwóch miesięcy.

Podzielono ich na trzy grupy. Pierwsza grupa przeszła kurację 12 sesji laseroterapii CO2, druga grupa miała 12 sesji krioultradźwiękami i ostatnia grupa 12 sesji terapeutycznych t.e.ca.r..

Każdy pacjent został zarejestrowany przez niezależnego obserwatora w zależności od bólu przed (wstępny V.A.S.) i po leczeniu- (końcowy V.A.S.) za pomocą analogowego zakresu wizualnego od 0 (brak bólu) do 10 (ból nie do zniesienia) oraz wskaźnik skuteczności (różnica między początkowym a końcowym VAS / początkowy VASx 100). Uzyskany rezultat wyników wyrażono jako różnicę między dwoma V.A.S. wartości i jako parametr efektywności (wartość w zakresie od 0 do 100) w celu skorelowania stanu wyjściowego  pacjentów z wykonywaną fizjoterapią.

Uzyskany wynik V.A.S. poddano ocenie statystycznej poprzez analizę wariancji powtarzanymi pomiarami, biorąc pod uwagę wartość p<0,05. Możliwe różnice między grupami pacjentów wykazano przez analizę wariancji na jeden sposób, przez porównanie między grupami. Każdy pacjent odniósł korzyść z leczenia. Analiza początkowego i końcowego V.A.S. wartości w trzech grupach, statystycznie pojawiły się istotne zmiany (p<0,05). Znacząca różnica wynikała między różnymi rodzajami leczenia; zauważono wyraźną różnicę między terapią laserem CO2 a krioultradźwiękami (p<0,01).

Niestatystycznie istotne różnice zaobserwowano między t.e.ca.r. i laseroterapii CO2 lub pomiędzy t.e.ca.r. i krioultradźwiękami. Trzeba przyznać, że średnia różnica między początkowym a końcowym V.A.S. jest wyższa w grupie krioultradżwięków (7,40) niż w grupie laser (6,33) w porównaniu z t.e.ca.r. grupa (6,74).

Wynik ten wyjaśniałby wyższy zakres skuteczności w grupie krioultradźwięków (85) w porównaniu z laser CO2 (71,9 ) i grupa t.e.ca.r. (77,3). Można stwierdzić, że krioultradźwięki są przydatnym narzędziem lekarzy pracujących w dziedzinie sportu. Oferuje większe korzyści w porównaniu z laserem CO2. Nie wykazuje

znaczącej różnicy w porównaniu z terapią TECAR. ,ale wykazuje lepszy średni zakres skuteczności.

Wstęp

Zespół ścięgien charakteryzuje się miejscowym bólem lub obrzękiem z  funkcjonalnymi ograniczeniami ścięgna (1).

Ból jest głównym objawem u wielu pacjentów a zmniejszenie ruchu stawowego powoduje ograniczenie we wszystkich zajęciach z życia codziennego.

Główną przyczyną zespołu ścięgien są powtarzające się przeciążenia tkanek, na może wpływać  określony teren lub sprzęt sportowy (2).

Terapia jest w stanie rozwiązać proces zapalny i przywrócić elastyczność tkance ścięgnistej.

Krioultradźwięki pozwalają na leczenie różnych patologii aparatu ruchu m.in.

• Ciężkie stany zapalne

• Nasilenie bólu w przewlekłych chorobach zwyrodnieniowych

• Ciężkie fazy w traumatologii ( poprawa procesu powrotu ruchomości po unieruchomieniu).

Terapia krioultradźwiękami (ryc. 1) wykorzystuje połączenie dwóch różnych technik terapeutycznych: krio i ultradźwięki, poprawiając w ten sposób układ mechaniczny, leczniczy, termiczny i biologiczny.

Efekt mechaniczny:

Komórki tkanki łącznej i mięśniowej stymulują pod wpływem naprężeń mechanicznych i produkują więcej kolagenu i proteoglikanów.

Efekt termiczny:

Powierzchowny zlokalizowany rumień w okolicy zabiegu powoduje zwiększenie krążenia powierzchownego, jednocześnie zmniejszając krążenie na poziomie mięśni.

Efekt biologiczny:

Różnica temperatur między skórą właściwą a leżącym pod nią mięśniem powoduje lepsze krążenie poprzez zwiększenie metabolizmu(3).

Efekt krioterapii uzyskuje się dzięki ciśnieniu i kontrolowaniu odparowania gazu (freonu)  wewnątrz systemu chłodniczego.

W zależności od czasu trwania efekty krioterapii mogą zachodzić na poziomie powierzchownym lub głębokim stosowania, obejmują one zmniejszenie bólu, obrzęku i miorelaksacji oraz stanu zapalnego. 

Głowica systemu ultrasonograficznego umieszczona na dany uszkodzony obszar, wywołuje początkowy skurcz naczyń następnie silne powierzchowne rozszerzenie naczyń ze zwiększeniem krążenia na poziomie mięśniowym.

Spadek temperatury w tkankach głębokich powoduje wzrost gęstości w samej tkance, wzrasta efekt mechaniczny, a zwłaszcza zmniejsza termiczne działanie ultradźwięków.

Czas trwania tego zabiegu może wahać się od 10 do 30 minut, moc waha się od 0 do 3 W/cm2 a temperatura od 3 do -5 stopni Celsjusza.

Wskazaniem do terapii może być:

• Ciągłe

• Pulsujące z częstotliwością 50 Hz (P1) i 100 Hz (P2)

Przeciwwskazania do leczenia krioultradżwiekami to:

·       osteoporoza z dużą rotacją ,krwotok, obecność kawałków metalu, żylaki, zakrzepowe zapalenie żył, rozrusznik serca, tętnica zarostowa, guz, ciąża, nasada płodności, Choroba Raynaud (3).

Celem tego badania jest porównanie różnych rodzajów leczenia zapalenia ścięgien u sportowców stosujących krioultradźwięki, termoterapię endogenną jak laseroterapię CO2 (transfer energii) i termoterapia taka jak terapia t.e.ca.r. (prądy ruchu ładunku wewnątrz biologicznego tkanki).

Materiały i metody

Wybrano czterdziestu pięciu sportowców (24 piłkarzy,13 siatkarzy, 8 koszykarzy), 32 mężczyzn i 13 kobiet, w średnim wieku 33 lata, wszystkie dotknięte zapaleniem ścięgna przyczepu w ciągu ostatnich dwóch miesięcy.

Zapalenie ścięgna zlokalizowane było w okolicy ścięgna Achillesa (15 z nich), w ścięgnie rzepki (15 z nich) i w okolice nadkłykcia (15 z nich).

Podzielono ich na trzy grupy. Każda grupa składała się z 5 przypadków ścięgna Achillesa, 5 przypadków rzepki i 5 przypadków zapalenia ścięgna nadkłykcia.

Pierwsza grupa została poddana leczeniu przez 12 sesji laseroterapią CO2, druga grupa 12 sesji krioultradźwiękami i ostatnia grupa 12 sesji terapii t.e.car.

Każda grupa powyżej została poddana terapii w następujący sposób:

Grupa laserowa: dwanaście sesji po 15 min, metoda ciągła, moc 12 W.

Grupa T.e.ca.r.: 12 sesji po 30 minut podział na 15 minut metodą pojemnościową, 15 minut metodą oporową; metoda ciągła i średniej mocy.

Grupa Cryultrasound: 12 sesji po 20 minut, metoda ciągła, temperatura - 2 °C i

moc 1,8 W/cm2 (rys. 2)

Każdy pacjent został zarejestrowany przez niezależną osobę ,obserwatora według bólu przed (wstępny V.A.S.)

i po leczeniu (końcowy V.A.S.) przy użyciu analogu ,zakres widzenia od 0 (brak bólu) do 10 (nie do zniesienia bólu) i wskaźnika skuteczności (różnica między

początkowy V.A.S. i końcowy V.A.S. inicjał/V.A.S. x 100) (Tabela 1).

Zadowolenie pacjentów zostało sklasyfikowane arbitralnie w następujący sposób: niezadowolony, trochę zadowolony, zadowolony, bardzo zadowolony.

Uzyskane wyniki wyrażono jako różnicę między dwoma V.A.S. wartości i jako parametr skuteczności (wartości z przedziału od 0 do 100).

Zgodnie z uzyskanymi wskaźnikami skuteczności wyniki sklasyfikowano następująco:

- nieznacznie poprawiony (ocena od 1 do 30);

- dobrze ulepszony (od 31 do 55);

- bardzo dobrze poprawiony (z 56 na 80)

- wyzdrowiał (od 81 do 100).

Uzyskany V.A.S. wynik został przekazany do statystycznej oceny przez analizę wariancji poprzez powtórzenie miary, biorąc pod uwagę wartość p<0,05.

Możliwe różnice między grupami pacjentów zostały pokazane przez analizę wariancji ,przez jeden pojedynczy sposób ,przez porównanie między grupami.

Wyniki

Każdy pacjent odniósł korzyści z leczenia.

VAS punktacja dla każdej grupy : Cryoultrasound: 8,73 +/- 0,77 (początkowa), 1,33 +/-

0,82 (końcowa), T.e.car.terapia: 8,67 +/- 0,90 (początkowa),1,93 +/-0,46 (końcowy), Laseroterapia: 8,80 +/- 0,77 (początkowy), 2,47 +/- 0,64 (końcowe).

Analiza początkowego i końcowego V.A.S. wartości w trzech grupach. Wynikła znacząca różnica wśród różnych rodzajów leczenia; wyraźną różnicę zauważono między Laserem CO2  krioultradźwiękami (p<0,01).

Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między t.e.ca.r. i laseroterapią CO2  lub pomiędzy t.e.car. i krioultradźwiękami.

Trzeba przyznać, że średnia różnica między początkowym a końcowym V.A.S. jest wyższa w krioultradźwiękach (7,40), niż w grupie laserowej(6,33) w  porównaniu z t.e.car. (6,74).

Wynik ten wyjaśniałby wyższy zakres skuteczności w grupie krioultradźwięków (85) w porównaniu do laser CO2 (71,9) i t.e.ca.r. grupy (77,4).

Spośród wszystkich leczonych pacjentów 19 pacjentów (42%)

uznano za zadowolonych), a 26 pacjentów (58%) bardzo zadowolonych. Wśród tych leczonych pacjentów za pomocą krioultradźwięków tylko jeden zadeklarował, że jest zadowolony, a 14 było bardzo zadowolonych.

Wśród pacjentów leczonych laserem CO2 (11 zadowolonych i 4 bardzo zadowolonych. Spośród leczonych przez terapię  t.e.car., 7 było zadowolonych, a 8 bardzo zadowolonych(Tabela 2).

Po 8 miesiącach od zabiegu kontrolnie przeprowadzono badania. Lepszy stan pacjentów zaobserwowano u  leczonych krioultradźwiękami w porównaniu z tymi leczonymi przez t.e.ca.r. i laseroterapię CO2.

W grupie leczonej krioultradźwiękami był obserwowany brak nawrotu.

W grupie laser CO2 3 pacjentów skarżyło się na ostrzejszy ból.

W grupie t.e.ca.r. 2 pacjentów z zapaleniem nadkłykcia nadal odczuwało ból.

Dyskusja]

Ultrasonografia (USG) jest jedną z najbardziej powszechnie używanych urządzeń w leczeniu urazów układu mięśniowo-szkieletowego (8).

Wcześniej opublikowane badania wykazały że pulsacyjne niskodawkowe USG jest najskuteczniejsze w ułatwianiu gojenia się tkanek (9-11).

Badanie przeprowadzone przez Ebenbichlera i wsp. (12) pokazuje doskonały przykład tego, jak określone ustawienie impulsowego US,może wykazać pozytywne wyniki kliniczne w leczeniu zwapniałego zapalenia ścięgien barku w badaniu randomizowanym.

Kontrolowane badanie.

Pomimo faktu, że skuteczność jest nadal przedmiotem dyskusji terapii ultradźwiękowej (13-16), wykazały te badania ,że Cryultrasound oferuje wiele zalet w porównaniu do lasera CO2 ze względu na jego skuteczność w bólu, trwalsze efekty i zadowolenie pacjenta.

W porównaniu z terapią t.e.ca.r., zakłada większy zakres skuteczności, większe zadowolenie pacjenta i dłuższe utrzymywanie się uzyskanych efektów.

Po tych wynikach można stwierdzić, że wśród proponowanych terapii nowością jest Cryoultrasound i skutecznie leczy patologie ścięgien.

Bibliografia

1. Perugia L, Postacchini F, Ippolito E. I tendini: biologia, pa-

tologia clinica”. Ed. Masson, Milano, 1981.

2. Frignani R. Traumatologia dello sport. Ed. Piccin, Padova,

1990.

3. Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF. Trattato di terapia fisi-

ca e riabilitazione. Ed. Verduci, Roma, 1990.

4. Almekinders LC, Deol G. The effects of aging, anti-inflam-

matory drugs, and ultrasound on the in vitro response of ten-

don tissue. Am J Sports Med 1999; 27 (4): 417-21.

5. Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ,

Ferland J. Phonoforesis versus ultrasound in the treatment

of common musculoskeletal conditions Med Sci Sports Exerc

1998; 30 (9): 1349-55.

6. Perron M, Malouin F. Acetic acid iontofhoresis and ultra-

sound for the treatment of calcifying tendinitis of the

shoulder: a randomized control trial. Arch Phys Med Reha-

bil 1997; 78 (4): 379-84.

7. Greve JM, Rossi JD, Cossermelli W, Ferriera Filho AA.

Functional rehabilitation of degenerative tendinous injuries

of the shoulder. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paolo 1991; 46

(2): 78-81.

8. Gam AN, Johansnsen F. Ultrasound therapy in musculo-

skeletal disorders: a metanalysis. Pain 1995; 63: 85-91.

9. Dyson M, Suckling J. Stimulation of tissue repair by ultra-

sound: a survey of the mechanisms involved. Physiotherapy

1978; 63: 105-8.

10. Byl NN, McKenzie AL, Wong T, et al. Incisional wound

healing: a controlled study of low dose and high dose ultra-

sound. J Orthop Sports Phys Ther 1993; 18: 619-28.

11. Binder A, Hodge G, Greenwood AM, et al. Is therapeutic

ultrasound effective in treating soft tissue lesions? Br. Med

J 1985; 290: 512-4.

12. Ebenbicher GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultra-

sound therapy for calcific tendonitis of the shoulder. N Eng

J Med 1999; 340: 1533-8.

13. Lewis C. Ultrasound efficacy. Phys Ther 2004; 84 (10): 984;

autor reply 984-5; discussion 985-7.

14. Cameron MH. Ultrasound efficacy. Phys Ther 2004; 84

(10): 983-4; autor reply 984-5; discussion 985-7.

15. Carcia CR, Martin R, Civitello M. Ultrasound efficacy.

Phys Ther 2004 Oct; 84 (10): 982-3; autor reply 984-5; di-

scussion 985-7

16. Liubenko DL. The use of ultrasound in medicine. Lik Spra-

va 2004; 3-4: 25-8.