Objawy i leczenie skręcenie kostki

Skręcenie kostki, medycznie określane jako uraz stawu skokowego, stanowi powszechny problem ortopedyczny, który może prowadzić do znacznego dyskomfortu oraz ograniczenia funkcji stawu. W kontekście medycznym, skręcenie kostki definiowane jest jako uraz mechaniczny, w którym dochodzi do nadmiernego wygięcia, rotacji lub przesunięcia stawu skokowego. Często jest to bagatelizowana kontuzja, która nieleczona lub źle leczona może nieść ryzyko powikłań takich jak  przewlekłe zespoły bólowe czy niestabilność stawu, co   zwiększa ryzyko ponownego urazu.

Anatomia

Anatomię stawu skokowego można podzielić na:

●       staw skokowo-goleniowy (zwany także górnym stawem skokowym),

●       staw skokowo-piętowo-łódkowy (określany też jako dolny staw skokowy),

●       staw skokowo-piętowy (nazywany również tylnym stawem skokowym),

●       staw skokowo-piętowo-łódkowy.

Silny i złożony aparat więzadłowy w okolicy stawu skokowego jest kluczowy dla jego ruchomości oraz niezbędny do utrzymania stabilności. Do więzadeł stawu skokowego, istotnych w stabilizacji ciała, zalicza się:

●     więzadło trójgraniaste (DL) - piszczelowo-łódkowate, piszczelowo-piętowe oraz piszczelowo-skokowe przednie i tylne,

●     więzadło skokowo-strzałkowe  przednie (ATFL) i tylne (PTFL)

●     więzadło strzałkowo-piętowe (CFL)

●     więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL)

Dodatkowym stabilizatorem biernym jest więzozrost piszczelowo-strzałkowy

Etiologia

Najczęstszymi urazami są skręcenia więzadeł kostki bocznej, powstające przez inwersję stopy, a następnie skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego oraz więzadła przyśrodkowego. Mechanizm powstawania skręcenia kostki zazwyczaj wiąże się z nagłym zgięciem lub rotacją stopy, co prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia więzadeł stawu skokowego. Urazy te często mają miejsce podczas uprawiania sportów, zwłaszcza tych wymagających szybkich zmian kierunku lub skoków. Jednak skręcenie kostki może również wystąpić podczas codziennych czynności, takich jak chodzenie po nierównym terenie.

Objawy

Typowe objawy skręcenia kostki obejmują ból, obrzęk oraz ograniczenie zakresu ruchu w stawie skokowym. Pacjenci często doświadczają trudności w chodzeniu oraz uczucie niestabilności stawu. W przypadkach poważniejszych urazów mogą wystąpić także siniaki oraz bolesność podczas palpacji stawu skokowego. Rozmiar  obrzęku i nasilenia dolegliwości bólowych jest bezpośrednio uzależniony od rozległości obrażeń  występujących podczas skręcenia  stawu.

Klasyfikacja

Ze względu na stopień urazu stawu skokowego, skręcenia tego stawu dzielą się na:

●       Skręcenie I stopnia: charakteryzuje się zwykle brakiem wyraźnych objawów uszkodzenia aparatu więzadłowego oraz niewielką niestabilnością stawu skokowego. Objawy to zazwyczaj łagodny lub umiarkowany ból oraz niewielki obrzęk.

●       Skręcenie II stopnia: najczęściej występuje częściowe uszkodzenie aparatu więzadłowego, co skutkuje umiarkowaną niestabilnością stawu. Objawy obejmują umiarkowany lub znaczny ból, obrzęk oraz widoczny krwiak podskórny, często rozlewający się w kierunku kostki bocznej, śródstopia i ścięgna Achillesa.

●       Skręcenie III stopnia: charakteryzuje się znaczną utratą integralności więzadeł oraz stabilności stawu. Towarzyszy mu znaczny ból, obrzęk oraz rozległy krwiak podskórny.

Postępowanie Terapeutyczne

W przypadku podejrzenia skręcenia kostki, niezbędne jest odpowiednie postępowanie terapeutyczne. W pierwszej kolejności zaleca się zastosowanie tzw. procedury RICE:

●     spoczynku (Rest),

●     lodu (Ice),

●     kompresji (Compression)

●     uniesienia (Elevation).

Jest to kluczowy etap w kontrolowaniu bólu oraz redukcji obrzęku.

Następnie, uraz dobrze jest skonsultować z lekarzem ortopedą celem wykonania badań diagnostycznych, takich jak badanie radiologiczne, w celu oszacowania rozległości uszkodzenia. W przypadku łagodnych skręceń kostki, rehabilitacja fizjoterapeutyczna oraz stosowanie odpowiedniego obuwia ortopedycznego może przyczynić się do szybkiego powrotu do pełnej sprawności.

Skręcenie kostki, mimo że często bagatelizowane, może prowadzić do poważnych komplikacji, takich jak przewlekłe niestabilności stawu czy nawracające urazy. Dlatego też, w przypadku wystąpienia urazu, kluczowe jest szybkie rozpoznanie oraz odpowiednie postępowanie terapeutyczne, aby zapewnić pełny powrót do aktywności fizycznej oraz zapobiec ewentualnym powikłaniom.

Fizjoterapia

W diagnostyce klinicznej stawu skokowego niezmiernie przydatne są testy funkcjonalne, które pozwalają na dokładne ocenienie jego stanu. Wśród najczęściej stosowanych należą:

●       Test szuflady przedniej,

●       Test Kleigera,

●       Test ściskania (squeeze test),

●       Test rotacji zewnętrznej.

W przypadku obserwacji widocznych zmian obrzękowych, zaleca się rozpoczęcie terapii od zastosowania drenażu limfatycznego. Ten zabieg przyspiesza istotnie resorpcję wysięku zapalnego, co w konsekwencji przekłada się na poprawę funkcji motorycznych stawu. Dobrze sprawdzi się także stosowanie metody PNF oraz zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak laser wysokoenergetyczny, krioterapia, elektroterapię, oraz kinesiotaping. W procesie rehabilitacji konieczne jest przywrócenie siły i elastyczności mięśni oraz czucia głębokiego w obrębie stawu.

U pacjentów, którzy doświadczyli urazu stawu skokowego, głównym wyzwaniem funkcjonalnym staje się nawykowe ponawianie tego rodzaju urazów, wynikające z osłabienia aparatu więzadłowego. Dlatego kluczowym elementem profilaktyki jest trening funkcjonalny mięśni stopy i goleni, skupiający się na eliminowaniu sytuacji sprzyjających wystąpieniu urazu. Ćwiczenia muszą być indywidualnie dopasowane do potrzeb i możliwości pacjenta.

Równie ważne co ćwiczenia, jest edukacja pacjenta. Istotne jest przekazanie wiedzy dotyczącej odpowiedniego obuwia, sposobów stabilizacji kostek oraz unikania lub zminimalizowania występowania sytuacji sprzyjającym urazom.

W ramach aktywności fizycznej wspomagającej proces rehabilitacji zaleca się wprowadzenie takich form aktywności jak spacery, pływanie oraz nordic walking. Inne formy aktywności fizycznej, takie jak jazda na rowerze, gry i zabawy zręcznościowe, czy też sporty zespołowe, powinny być wcześniej skonsultowane z lekarzem prowadzącym lub fizjoterapeutą. Ich wprowadzenie jest zalecane dopiero po osiągnięciu wysokiego poziomu sprawności fizycznej, aby uniknąć ryzyka dodatkowego urazu.

Literatura

●      Brent Brotzman S, Wilk  K. Rehabilitacja Ortopedyczna, Tom 2, red Dziak A.,  Wrocław, Elsevier Urban & Partner. 2009; 600 –615, 765 –779.

●      Mack RP. Ankle injuries in athletes. Clin Sports Med. 1982; 1(1):71. 547

●      Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Warszawa: PZWL,3, 2007.

●      Hemphill  B,  Whitworth JD, Smith  RF.  How can we minimize recurrent ankle  sprains? The Journal of Family Practice. 2011; 60(12):759-765.

●      Pedrycz A, Frąckiewicz M, Cichacz B, SiermontowskiP. Urazy w obrębie stawu skokowego. diagnostyka, profilaktyka, leczenie operacyjne. Polish Hyperbaric Research 2014; 4(49)

●      Patrick OM, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: is balance training clinically effective? J Athletic Trng. 2008; 43:305-315